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In Deutschland gibt es ein Nebeneinander von gesetzlicher Krankenversicherung (GKV) und privater Krankenversicherung (PKV). Beide Systeme haben ihre Vorteile. Während die private Krankenversicherung beispielsweise mit höherwertigen Leistungen zu überzeugen weiß, profitieren Familien durch die kostenlose Mitversicherung von Kindern in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Wer zwischen PKV und GKV wählen kann, sollte sich daher im Vorfeld über verschiedene Kriterien wie Beitragsberechnung, Leistungsumfang und Wechseloptionen informieren.

Annahmevoraussetzungen

Eine private Krankenvollversicherung kommt für alle Personen in Betracht, die nicht nach § 5 SGB V in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert sind. Dies sind in der Regel:

  • Beamte, Richter und andere Personen mit Anspruch auf Beihilfe
  • Selbständige und Freiberufler
  • Arbeiter und Angestellte mit einem Bruttoeinkommen oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze (2019: 60.750 Euro). Bei freiberuflich tätigen Künstlern und Journalisten ist bei Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze eine Befreiung von der Künstlersozialkasse (KSK) möglich; diese zahlt dann analog zum Arbeitgeberanteil einen Zuschuss zur privaten Krankenversicherung.
  • Personen ohne eigenes Einkommen oder mit einem Einkommen unter der Geringfügigkeitsgrenze (seit 2013: 450 Euro im Monat), auch von der Versicherungspflicht befreite Studenten, sowie z. B. Hausfrauen, Hausmänner oder Kinder

Grundlage für den Vertragsabschluss bei einem privaten Krankenversicherer ist wie bei anderen Versicherungsarten das individuelle Risiko. Für die private Krankenversicherung sind anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung in der Regel nicht das jeweilige Bruttoeinkommen, sondern das Eintrittsalter und der Gesundheitszustand vor Vertragsbeginn, die Berufsgruppe und die zu versichernde Leistung maßgeblich. Seit dem 21. Dezember 2012 dürfen in Deutschland nur noch sogenannte „Unisex-Tarife“ angeboten werden, nach dem Geschlecht wird seitdem nicht mehr differenziert. Bei bestimmten Krankheitsrisiken oder bereits vorliegenden Erkrankungen kann bei Vertragsbeginn ein Risikozuschlag oder aber ein Leistungsausschluss vereinbart werden. Ausgenommen hiervon ist der Basistarif, für den ein Aufnahmeanspruch besteht. Bei schlechter finanzieller Lage kann die Versicherung den Versicherungsantrag ablehnen, z.B. bei negativer Schufa.

Erstmals Beihilfeberechtigte (Beamte auf Probe und Lebenszeit, aber nicht Beamte auf Widerruf/Beamtenanwärter) können sich zudem im Rahmen der sogenannten „Öffnungsaktion“ bei teilnehmenden privaten Krankenversicherungen unabhängig von Vorerkrankungen (damit auch Behinderungen) und mit einem Risikozuschlag von maximal 30 Prozent versichern.

Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung

Die GKV nimmt nach dem gegenwärtig geltenden Recht ehemals PKV-Versicherte dann wieder auf, wenn

  • diese versicherungspflichtig werden (zum Beispiel als Arbeitnehmer durch Unterschreiten der Versicherungspflichtgrenze oder durch Arbeitslosigkeit (ALG I), bei Kindern zu Beginn eines Studiums oder einer betrieblichen Berufsausbildung), geregelt in § 5 SGB V
  • eine Familienversicherung möglich ist § 10 SGB V

und unter 55 Jahre alt sind oder die Voraussetzung nicht erfüllen, dass (§ 6 Abs. 3a SGB V)

  • sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren und
  • mindestens die Hälfte der Zeit (30 Monate) versicherungsfrei, befreit oder wegen Selbstständigkeit nicht versicherungspflichtig waren.

Erhält eine versicherte Person z.B. nach dem Ende eines Studiums oder nach Aufgabe der Selbständigkeit direkt Arbeitslosengeld II (Hartz IV), bleibt der private Krankenversicherungsschutz bestehen (§ 5 Abs. 5a SGB V). Bei Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II oder SGB XII wird von dem zuständigen Sozialleistungsträger jedoch nur maximal der Beitrag zu einer Versicherung im Basistarif übernommen.

Kinder in der privaten Krankenversicherung

Abhängig vom Versicherungsstatus der Eltern können Kinder privat versichert werden oder über die Familienversicherung in die GKV einbezogen sein.

Ist der Elternteil mit dem höheren Einkommen in der PKV versichert, die Eltern miteinander verheiratet und liegt sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat über einem Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze sowie über dem Gesamteinkommen des Mitglieds, ist keine kostenlose Familienversicherung in der GKV möglich (§ 10 Abs. 3 SGB V). Es besteht dann eine Wahlmöglichkeit zwischen einer freiwilligen Versicherung in der GKV (§ 9 Abs. 1 Nr. 2 SGB V) und einer Versicherung in der PKV.

In der PKV ist für jedes Kind ein eigener Beitrag zu zahlen, da es dort keine kostenlose Mitversicherung von Familienangehörigen gibt. Privatversicherte Eltern müssen ihr Kind nicht zwangsläufig bei demselben Anbieter versichern wie sie selbst, dal manche Unternehmen Kinder auch alleine versichern. Wenn Eltern jedoch schon mindestens drei Monate bei ihrem Unternehmen versichert sind und das Kind spätestens zwei Monate nach der Geburt beim gleichen Unternehmen versichern, ist die Kindernachversicherung ohne die sonst übliche Gesundheitsprüfung möglich (§ 198 Abs. 1 VVG). Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind zum Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist, allerdings kann bei Adoption ein Risikozuschlag von bis zu 100 Prozent des Beitrags gefordert werden (§ 198 Abs. 2 VVG).

Für Kinder werden keine Alterungsrückstellungen gebildet. Da so auch keine Rückstellungen verloren gehen können, ist ein Wechsel des Anbieters einfacher als bei Erwachsenen.

Ein Beihilfeanspruch der Eltern erstreckt sich auch auf ein oder mehrere Kinder. Bei Angestellten und ihren Kindern wird der Beitrag zur privaten Krankenversicherung gem. § 257 Abs. 2 SGB V vom Arbeitgeber bezuschusst. Der Arbeitgeber gewährt die Hälfte des Versicherungsbeitrags, jedoch nicht mehr als den maximalen Arbeitgeberanteil für einen gesetzlich versicherten Arbeitnehmer (2019: 351,66€ zzgl. 69,20€ für die Pflegeversicherung).

Die Mitversicherung von Kindern in der Pflegeversicherung ist entsprechend den Vorschriften über die Familienversicherung in der GKV geregelt (§ 25 SGB XI).

Vertragsgestaltung und Tarifarten

Nach § 192 Abs. 1 VVG leistet die private Krankenversicherung im vereinbarten Umfang, d.h. tarifabhängig, für medizinisch notwendige Heilbehandlungen und sonstige vereinbarte Leistungen sowie für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen. PKV-Versicherte haben damit eine lebenslange, rechtlich gesicherte Garantie über den einmal abgeschlossenen Versicherungsschutz, sofern sie ihren Zahlungsverpflichtungen nachkommen.

Bei Bedarf kann der Versicherungsnehmer verschiedene Tarifbestandteile individuell kombinieren, und z.B. bei Modultarifen verschiedene ambulante, zahnärztliche und stationäre Tarife miteinander verbinden. Bei sogenannten Kompakttarifen sind ambulante, zahnärztliche und stationäre Leistungen als feste Versicherungsleistungen vereinbart. Einige Tarife beinhalten überdies eine Selbstbeteiligung, d.h. die Versicherung tritt erst dann für die Kosten ein, wenn die jährlichen oder monatlichen Arzt- und Medikamentenkosten den Selbstbeteiligungsbetrag übersteigen. Ebenso sind leistungsartbezogene Selbstbeteiligungen (z.B. 10% der Medikamentenkosten oder 15% der Heilmittelkosten) möglich. Für bestimmte Leistungen können zudem Obergrenzen vereinbart sein (z.B. Brillen bis höchstens 300€ oder orthopädische Schuhe bis zu 200€). Dafür ist bei diesen Tarifen die Versicherungsprämie niedriger oder ein Teil der Beiträge wird zurückerstattet, wenn Leistungen nicht in Anspruch genommen wurden. Zusätzlich kann sich der Versicherungsnehmer zwischen offenen und geschlossenen Heilmittelkatalogen entscheiden. Manche Leistungen wie Kuren sind ausgeschlossen. Dagegen werden oft die Kosten für Heilpraktiker übernommen.

Bei vorübergehenden Zahlungsschwierigkeiten ist häufig eine Stundung durch die Versicherung möglich. Bei einer längeren Überforderung kommen ein Tarifwechsel, ein höherer Selbstbehalt oder das Streichen von verzichtbaren Leistungen infrage. Im Falle einer längeren Beitragssäumnis kann der Versicherer den Versicherten in den Notlagentarif umstufen sowie (wie jeder andere Gläubiger) die Schulden einklagen und Vollstreckungsmaßnahmen einleiten. Bei finanziell Hilfebedürftigen im Sinne des Sozialrechts wird der Beitrag im Basistarif auf die Hälfte reduziert, weitere Kosten werden ggf. durch den Sozialhilfeträger übernommen.

Beitragskalkulation

Die PKV erhebt, im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), einkommensunabhängige Versicherungsprämien. Maßgeblich für die Berechnung der Versicherungsbeiträge in der PKV ist das Äquivalenzprinzip. Im Gegensatz zur GKV, in der die Beiträge einkommensabhängig sind, gibt es in der PKV einen Zusammenhang zwischen Leistung und Gegenleistung. Dem Prinzip der Kapitaldeckung folgend werden Alterungsrückstellungen gebildet. Der Versicherte ist in der PKV selbst Vertragspartner des Heilberufsangehörigen, des Krankenhauses, von Apotheken oder Laboren. Es gilt grundsätzlich das Kostenerstattungsprinzip, das heißt, er erhält eine Rechnung für alle Leistungen, die er in Anspruch nimmt.

Die Beiträge der Versicherten in der PKV errechnen sich nach Alter, Gesundheitszustand und den gewünschten Versicherungsleistungen. Bis zum 21. Dezember 2012 war das Geschlecht ebenfalls eine Berechnungsgrundlage. Seitdem gelten Unisex-Tarife.

Der Anfangsbeitrag richtet sich nach folgenden Kriterien:

  • Eintrittsalter der versicherten Person.
  • Berufsgruppe – Zum Beispiel ist das Risiko für Angehörige des öffentlichen Dienstes geringer und der Beitrag entsprechend günstiger, manche Berufe erfordern durch höhere Risiken (gefährliche Berufe) höhere Beiträge.
  • Tarifliche Leistungen – Höhere Leistungen (zum Beispiel Chefarzt-Behandlung) ergeben einen höheren Beitrag.
  • Gesundheitszustand – Entsprechende Vorerkrankungen führen zu:
    • Risikozuschläge sind meist prozentuale Aufschläge auf den Normalbeitrag. Diese können unter Umständen – jedoch nur auf Antrag des Versicherungsnehmers – je nach Gesundheitszustand nach geraumer Zeit überprüft und gegebenenfalls reduziert werden.
    • Leistungsausschlüsse schließen die Behandlungskosten für die Diagnose einer bestimmten Vorerkrankung aus.
    • Ablehnung – private Krankenversicherer können im Gegensatz zur GKV einen Antragsteller aufgrund seines Gesundheitszustandes ganz ablehnen (eine Ausnahme ist die Nachversicherung eines Neugeborenen). Besteht für einen Elternteil seit mindestens drei Monaten eine Vollversicherung, muss das Neugeborene innerhalb von zwei Monaten ab dem 1. des Geburtsmonats unabhängig von seinem Gesundheitszustand ohne Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse vom Versicherer akzeptiert werden (Kontrahierungszwang). Dies gilt in ähnlicher Form auch bei Adoption; hier kann jedoch ein Risikozuschlag von bis zu 100% erhoben werden.

Die Kalkulation der Beiträge (Prämien) in der privaten Krankenversicherung ist in der Kalkulationsverordnung (KalV) geregelt. Sie werden auf Grund der Kopfschadenprofile zum Zeitpunkt der Ermittlung der Beiträge durch die Barwert-Methode auf den heutigen Zeitpunkt diskontiert. Dadurch wird ein Durchschnittsbeitrag ermittelt, der bis zum Zeitpunkt der statistischen Lebenserwartung konstant ist unter der Voraussetzung, dass die der Berechnung zugrunde gelegten Annahmen tatsächlich eintreffen. So bildet die private Krankenversicherung aus einem Teil des Beitrages Rückstellungen für die steigenden Gesundheitskosten im Alter. Es wird, abhängig vom Eintrittsalter, Gesundheitszustand und vereinbartem Leistungsumfang, der Beitrag für die gesamte Laufzeit (lebenslang) im Voraus berechnet. In den ersten Jahren der Mitgliedschaft einer privaten Krankenversicherung werden dadurch Beiträge gezahlt, die höher sind als die rein medizinischen und zur Aufrechterhaltung des Versicherungsbetriebes notwendigen Kosten. Diese werden als Alterungsrückstellungen in Form von Kapitalanlagen verzinst. Die über den Rechnungszins (§ 4 KalV) von 3,5 Prozent erwirtschafteten Kapitalerträge werden als Überzins bezeichnet und müssen zu mindestens 90 Prozent dem Versicherungskollektiv gutgeschrieben werden.

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Veränderungen der Beitragshöhe

Durch die in der privaten Krankenversicherung gebildeten Rücklagen und die Überzinsen der Alterungsrückstellungen (s.o.) hat die private Krankenversicherung Einnahmen, die nicht aus Beiträgen resultieren. Sind die Annahmen über die zu bildenden Rückstellungen korrekt, bleiben die Beiträge stabil. Sind die Annahmen von den tatsächlich eingetretenen Kosten, Zinsen, Zu- und Abgängen im Versicherungskollektiv abgewichen, ergibt sich eine Beitragsveränderung. Eine Beitragserhöhung in der PKV löst ein Sonderkündigungsrecht aus, das allerdings seit 2009 durch die allgemeine Krankenversicherungspflicht eingeschränkt wird. Kann der Versicherte keine Folgeversicherung nachweisen, bleibt eine Kündigung wirkungslos. Folgende Faktoren sind nach § 155 VAG ausschlaggebend:

  • allgemeine Kostensteigerung
  • medizinischer Fortschritt
  • erhöhte Kostenbelastung innerhalb eines Tarifes
  • Veränderung der Zinsen und Kapitalmarkterträge
  • gesetzliche Eingriffe in die Beitragskalkulation der privaten Krankenversicherung
  • Veränderung der Abgangsordnung (Ausscheiden aus der Versichertengemeinschaft, durch Kündigung oder Tod)
  • Veränderung der Stornoquote (Abwanderung)

Laut einer Studie, die durch das Bundeswirtschaftsministerium in Auftrag gegeben und vom IGES-Institut erstellt wurde, stiegen die Leistungsausgaben je Versichertem bei der PKV zwischen 1997 und 2008 um 49 Prozent. Die Deutsche Aktuarvereinigung hält jedoch dagegen, dass die im Untersuchungszeitraum erfolgten Leistungskürzungen in der GKV, die Bundeszuschüsse an die GKV und die gesetzliche Erhöhung der Beiträge in der PKV um einen 10-prozentigen Vorsorgezuschlag in dieser Berechnung nicht berücksichtigt seien. Nähme man diese Effekte in den Vergleich auf, zeige sich eine nahezu vergleichbare jährliche Beitragssteigerung in PKV und GKV von rund 3 Prozent.

Alterungsrückstellungen

Jeder Beitrag in der privaten Krankenversicherung beinhaltet die gesetzlich vorgeschriebenen Alterungsrückstellungen. Diese sollen höheren Beiträgen im Alter entgegenwirken. Darüber hinaus kann häufig ein zusätzlicher freiwilliger Beitrag zur Beitragsentlastung im Alter entrichtet werden. Eine Faustregel besagt, man solle soviel ansparen, dass davon zwei Drittel der Beiträge 25 Jahre lang im Alter finanziert werden können. Ansonsten kann eine Leistungsreduzierung oder eine Erhöhung der Selbstbeteiligung ins Auge gefasst werden. Die Selbstbeteiligung später wieder zu senken, ist in manchen Gesellschaften schwierig.

Die Altersrückstellungen hatten 2018 einen Wert von 255 Milliarden Euro erreicht, in der Krankenversicherung 218,85 Milliarden Euro, in der Pflegeversicherung 36,15 Milliarden Euro. Die PKV selbst sieht Alterungsrückstellungen nach dem Prinzip der Kapitaldeckung als Wesensmerkmal von Generationengerechtigkeit, weil jede Generation selbst für die steigenden Gesundheitsausgaben der Zukunft vorsorge und auch als Antwort auf das „Demografieproblem“ der umlagefinanzierten GKV.

Nach § 204 VVG haben Versicherte die Möglichkeit, bei einem Tarifwechsel beim gleichen Versicherer die Alterungsrückstellungen vollständig anrechnen zu lassen. Bei einer Kündigung des Vertrags und dem Wechsel zu einem anderen Versicherer kann die Alterungsrückstellung teilweise übertragen werden. Übertragbar sind nur die Anteile aus Vertragsbestandteilen, die den Leistungen im Basistarif entsprechen.

Beitragsrückerstattung

Als Beitragsrückerstattung wird die teilweise Erstattung bereits gezahlter Monatsbeiträge zur Krankenvoll- und Zusatzversicherung verstanden. Sie wird gewährt, wenn der Versicherte, je nach Versicherungsanbieter unterschiedlich, einen gewissen Zeitraum keine Leistungen in Anspruch genommen hat.

Es gibt derzeit drei unterschiedliche Systeme:

  • Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung – Diese ist eine freiwillige Leistung und wird, je nach Geschäftserfolg des Versicherers, jährlich in der Höhe (bis zu sechs Monatsbeiträge) neu festgelegt.
  • Pauschalleistung – Neben der konventionellen Rückerstattung bieten vereinzelte Versicherer bei Leistungsfreiheit des Kunden in aktuellen Verträgen eine vertraglich garantierte Pauschalleistung. Sie steigert sich, je nach Dauer der Leistungsfreiheit, bei einigen Versicherern bis auf sechs Monatsbeiträge und wird im Gegensatz zur herkömmlichen Beitragsrückerstattung unabhängig vom Geschäftserfolg des Versicherers gezahlt.
  • Leistungsfreiheitsrabatt – Ähnlich dem Schadenfreiheitsrabatt der Kfz-Versicherung bieten vereinzelte Versicherer nun auch im Krankenvoll- und Zusatzbereich einen jährlich steigenden Rabatt, sofern keine Leistungen in Anspruch genommen werden. Dies kann bis zu einem Rabatt von bis zu 50 Prozent des regulären Beitrages führen. Anzumerken ist dabei, dass dieser Rabatt, nach Leistungsbezug z.B. in einem Jahr, wie in der Kfz-Versicherung auch, nur langsam (jeweils 10 Prozentpunkte) reduziert wird. Hierbei handelt es sich ebenfalls um eine vertraglich garantierte Leistung des Versicherers.

Hinsichtlich der Regelungen zur Beitragsrückerstattung unterscheiden sich die Versicherungsgesellschaften und deren Tarife wesentlich. Während manche Gesellschaften der Beitragsrückerstattung den gesamten Monatsbeitrag zu Grunde legen, legen andere nur den Tarifanteil für die ambulante und die zahnmedizinische Behandlung zu Grunde, so dass der Versicherte keine Beitragsrückerstattung auf den Tarifanteil für die stationäre Behandlung erhält.

Die Beitragsrückerstattung kann durchgeführt werden, um Gewinne zu vermeiden. Einige PKV sind Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit (VVaG). Hier können Beiträge durch die gesetzliche Gewinnbeteiligung – das ist die einzige Art, wie ein VVaG Überschüsse ausschütten darf – reduziert werden.

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